2023年度盘锦市城乡居民大病保险第三方承办机构招标公告

服务期限：自签订合同之日起至2023年12月31日。

履约地点： (略) 行政区域内采购人指定地点。

付款方式：

一、基本情况

对20 (略) 城乡居民大病保险（以下简称大病保险）承办权实行招标采购。本次招标具有保险经营资格以及履行医疗保险承保、理赔及其他服务能力的商业保险机构，全面落实城乡居民大病保险政策， (略) 城乡居民基本医疗保险权益。

本项目总 (略) 城乡居民医保大病保险预计筹资总额，全市总参保人数约为*人，人均筹资额为80元/人，预计筹资总额为*元。本项目按服务区域分2个包组进行招标，其中：包租1为大洼区以外其它县区区域，参保人数预计43.*人，标的额为*元；包租2为大洼区区域，参保人数预计26.*人，标的额为*元。两个包组兼投不兼中。如投标人两个包组均得分排名第一名，则中标包组1，包组2排名依次顺延。

二、保险费

(略) 现行大病保险筹资标准为每人80元，根据2023年度实际参保人数，从居民医保基金中提取。

三、保障范围及赔付标准

大病保险的保障对象为每年城乡居民基本医疗保险实际参保缴费的人员。对2023年1月1日至2023年12月31日享受城乡居民大病保险待遇人员按相关政策规定予以结算。

大病保险的起付标准和报销比例，具体按照《 (略) 人民政府印发关于整合城乡居民医疗保险制度实施方案的通知》（盘政发〔2019〕9号）、《关 (略) 城乡居民基本医疗保险实施细则的通知》（盘医保整合领发〔2019〕1号）、《关 (略) 城乡居民大病保险实施办法的通知》（盘医保整合领发〔2019〕2号）等有关规定执行。包括但不仅限于上述城乡居民大病保险相关政策。

我市参保的医疗救助对象及苯*酮尿症患儿等特殊群体，按照医疗救助及苯*酮尿症相关政策执行。

四、承办及运行管理

承办机构的经办服务费用根据招投标结果，在合同中载明，并建立大病保险业务收支结余和政策性亏损的动态调整机制。当年大病保险基金收支结余，由承办机构返还医保基金；因医保政策调整等政策性原因造成当年大病保险基金收支缺口，由医保基金和承办机构分摊，具体分摊比例根据招投标结果在合同中载明；非政策性原因造成当年大病保险基金收支缺口，由商业保险机构承担。

承办机构年度经办服务费用由运营成本和盈利两部分构成，其中：运营成本为大病保险实际筹资总额的5%，盈利 为大病保险实际筹资总额的3%以内。大病保险实际筹资总额按城乡居民年度实际参保缴费人数与年度人均筹资标准之积计算。投标人针对盈利率进行报价，报价须大于0%、小于等于3%（小数点后保留2位），报价须为固定数值，不接受区间报价。

具体计算方法：经办服务费用作为大病保险基金支出，年度审核清算前，列入大病保险基金支出计算范围。经办服务费用实行动态调整机制。当年大病保险基金出现结余时，结余部分返还至城乡居民医保基金账户；因政策调整导致当年大病保险基金亏损时，亏损部分由城乡居民医保基金和*方按照1:1比例分担，但*方最高分担额度为经办服务费中的盈利部分，经分担，仍存在的基金剩余亏损部分由城乡居民医保基金承担。

五、其它要求

投标人必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;具有良好的质量管理和健康管理水平，具有优良的信用等级、综合偿付能力、抗风险能力；具备完 (略) 络和较强的医疗保险专业能力，并提供业务、财务、信息技术等支持;配备一定数量具有医学等专业背景的专职工作人员;配备专项业务处理信息系统，并具备医疗费用统计分析核算能力。

投标人要配备医疗、财会等专业服务人员，做好大病保险报销资格审查、费用结算和业务咨询等工作；要派驻医保经办机构一定数量的医学专业人员，协助医保经办机构开展大病保险的一站式结算、大病保险巡查稽核、风险控制及应急处置等经办服务工作，其中第一包段的承办机构拟派本项目人数不少于10人，第二包段的承办机构拟派本项目人数不少于5人。

承办机构要对大病保险保费实行单独核算，专帐管理。具备一定大病保险承办及基金管理经验，熟悉基金监管、飞行检查等医保基金监管业务。每个承办年度结算后，由医保经办机构委托第三方机构对上一年度承办情况进行审核清算，第三方机构审核清算所需费用由承办机构按包段人数占比分别承担。

承办机构要接受采购单位相关业务监督检查，可以根据理赔情况或患者投诉，调阅理赔资料并进行复审。

承办机构应按季度提供大病保险赔付明细，并根据大病保险费用理赔情况作出年度《综合医疗分析报告》。

参 (略) 定点医疗机构发生的医保政策范围内费用，享受城乡居民大病保险“一单式”直接结算待遇，承办机构要按月与定点医疗机构进行城乡居民大病保险费用结算。承办机构可对定点医疗机构发生的城乡居民大病保险相关费用进行审核。除“一单式”直接结算外的手工结算案卷，应与城乡居民基本医疗保险同步结算到账。

因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。因不可抗力无法继续履行合同约定时，自动解除本合同，但承办机构应对不可抗力出现之前应承担的理赔服务予以负责。

投标人应建立大病保险服务队*的学，具有优良的信用等级、综合偿付能力、抗风险能力；具备完 (略) 络和较强的医疗保险专业能力，并提供业务、财务、信息技术等支持;配备一定数量具有医学等专业背景的专职工作人员;配备专项业务处理信息系统，并具备医疗费用统计分析核算能力。

投标人要配备医疗、财会等专业服务人员，做好大病保险报销资格审查、费用结算和业务咨询等工作；要派驻医保经办机构一定数量的医学专业人员，协助医保经办机构开展大病保险的一站式结算、大病保险巡查稽核、风险控制及应急处置等经办服务工作，其中第一包段的承办机构拟派本项目人数不少于10人，第二包段的承办机构拟派本项目人数不少于5人。

承办机构要对大病保险保费实行单独核算，专帐管理。具备一定大病保险承办及基金管理经验，熟悉基金监管、飞行检查等医保基金监管业务。每个承办年度结算后，由医保经办机构委托第三方机构对上一年度承办情况进行审核清算，第三方机构审核清算所需费用由承办机构按包段人数占比分别承担。

承办机构要接受采购单位相关业务监督检查，可以根据理赔情况或患者投诉，调阅理赔资料并进行复审。

承办机构应按季度提供大病保险赔付明细，并根据大病保险费用理赔情况作出年度《综合医疗分析报告》。

参 (略) 定点医疗机构发生的医保政策范围内费用，享受城乡居民大病保险“一单式”直接结算待遇，承办机构要按月与定点医疗机构进行城乡居民大病保险费用结算。承办机构可对定点医疗机构发生的城乡居民大病保险相关费用进行审核。除“一单式”直接结算外的手工结算案卷，应与城乡居民基本医疗保险同步结算到账。

因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。因不可抗力无法继续履行合同约定时，自动解除本合同，但承办机构应对不可抗力出现之前应承担的理赔服务予以负责。

投标人应建立大病保险服务队*的学习培训和考核制度，保证服务人员每年接受一定课时的大病保险、基本医保、医疗救助等政策理论和业务技能培训。

投标人大病保险信息系统应具备信息采集与变更、支付结算、信息查询、统计分析等功能，并实现与财务系统数据的自动流转，确保业务数据与财务数据一致。

投标人应规范做好大病保险理赔档案管理，可采用电子档案方式将招投标文件、项目协议及合同、承保及理赔纸质材料等文字资料扫描入档。