利通扁担沟五里坡生态养殖基地奶牛养殖粪污资源化利用项目“6·24”一般高处坠落事故调查报告

利通扁担沟五里坡生态养殖基地

奶牛养殖粪污资源化利用项目“6·24”

一般高处坠落事故调查报告

2024年6月24日16时22分，五里坡生态养殖基地奶牛养殖粪污资源化利用项目有机肥车间发生一起生产安全事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）等相关法律法规，利通区人民政府成立了由区政府常务副区长马铁斌任组长，区政府副区长郭春晖任副组长，利通区应急管理局、利通区农业农村局、 (略) 公安局利通区分局、利通区总工会和扁担沟镇人民政府等部门及2名技术专家组成的事故调查组。调查组设技术组、管理组和综合组三个小组，对事故开展了全面调查。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因以及人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，以及事故防范和隐患整改措施建议。经调查认定，这是一起一般高处坠落生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位和相关单位概况

1、吴忠汇 (略) ，涉事项目建设单位。统一社会信用代码：*MA76MH4U20，住所：宁夏回族 (略) 利通区招商引资项目服务中心（中医药研究创业基地D栋一楼），法定代表人：耿*，注册资本：5600万元人民币，公司类型： (略) ，经营范围：城市生活垃圾经营性服务，肥料生产。

2、青岛汇君 (略) ，涉事项目EPC联合体施工承包单位1。统一社会信用代码：*727，住所： (略) 崂山区松岭路330号3号楼F11B，法定代表人：邢*，注册资本：*元人民币，公司类型： (略) ，经营范围：许可项目：建设工程施工；技术进出口；建设工程设计；城市生活垃圾经营性服务；建筑智能化系统设计；建设工程勘察；工程造价咨询业务；认证服务；货物进出口；污水处理及其再生利用【分支机构经营】；餐厨垃圾处理【分支机构经营】。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准）

3、山东 (略) ，涉事项目EPC联合体施工承包单位2。统一社会信用代码：*MA3NBF6TXQ，住所： (略) 微山县南阳镇关王庙村向阳大街103号，法定代表人：张**，注册资本：6666万元人民币，公司类型： (略) ，经营范围：经营范围包括公路工程、桥梁工程、市政公用工程、房屋建筑工程、水利水电工程、钢结构工程、园林绿化工程及环保工程的施工；机电工程施工；通信工程、地基基础工程施工；电子与智能化工程施工；消防设施工程施工；防水防腐保温工程施工；钢结构工程施工；建筑幕墙工程、公路交通设施工程施工；隧道工程施工；公路养护工程施工；给排水工程施工；水暖管道安装工程施工；围栏安装；沼气工程施工；河湖整治工程施工；强、弱电工程施工；输变电工程施工；地质灾害防治工程施工；矿山治理工程施工；城市及道路照明工程施工；建筑装修装饰工程施工；工程招标代理及咨询服务；建筑工程施工劳务作业分包；锅炉、压力容器及压力管道的安装；风景园林工程专项设计服务；房屋拆除服务；建筑工程机械租赁；土地整理复垦；城市垃圾清扫运输；环保设备的研发及技术推广、技术咨询、技术转让服务；污水处理；土地整治工程规划设计；水土保持方案编制；测绘服务；水利行业设计；水力发电；风力发电；承装、承修、承试电力设施；太阳能光伏发电、设计、安装、调试及维护；光伏建筑一体化；充电桩安装及销售；新能源充电桩技术开发、推广、转让及技术咨询；普通货物道路运输；政府采购代理服务；商品混凝土生产销售；建材、五金产品、装饰材料、混凝土添加剂、沙子（不含湖沙）、石子、钢材、建筑材料、煤炭、焦炭、煤泥、水煤浆、煤矸石、电梯的销售；砂石洗选。，资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包*级、建筑工程施工总承包*级、市政公用工程施工总承包*级、地基基础工程专业承包*级、城市及道路照明工程专业承包*级、环保工程专业承包*级

4、宁夏衡 (略) ，涉事项目钢结构专业分包单位，事故死者用人单位。统一社会信用代码：*MA76J11H7C，住所：宁夏永宁县望远工业园区唐徕渠东侧二号生产车间，法定代表人：黄**，注册资本：1000万元人民币，公司类型： (略) ，经营范围：包括工业及民用钢结构工程、建筑工程、管道工程、路桥工程、消防工程承包、设计、施工、安装；重钢结构、轻钢结构、网架、型钢、压型钢板、CZ型钢、彩钢板、花纹板、彩钢岩棉板、彩钢复合板、彩钢活动房及其附属配件、彩钢围挡板加工、制作、销售、安装；金属材料、保温材料、建筑材料、五金电料、阳光板、门窗、木胶板、彩钢配件销售。资质类别及等级：钢结构工程专业承包三级。

5、山东 (略) ，涉事项目监理单位。统一社会信用代码：*48Y，住所： (略) 历城区唐冶街道尚东公馆1号楼20层，法定代表人：范**，注册资本：5050万元人民币，公司类型： (略) ，经营范围：工程建设监理业务、工程项目管理业务。

（二）项目情况

《 (略) 利通区五里坡生态养殖基地奶牛养殖粪污资源化利用项目》（以下简称“吴忠项目”）位 (略) 利通区扁担沟镇五里坡奶牛生态养殖基地四期。吴忠汇 (略) （以下简称“ (略) ”）是该项目的投资建设单位，2023年3月14日取得《建筑工程施工许可证》，发证 (略) 住房城乡建设局。

吴忠项目总投资27634.57万元，总占地面积206.78亩（其中工业用地125亩，农业设施用地81.78亩）。主要建设内容包括预处理区域、厌氧区域、沼气净化利用区域、固液分离区域、有机肥生产加工储存区域、污水处理区、沼液肥暂存塘、挤奶厅污水回用暂存塘等。项目建成后，预计年处理采食道粪污87.5万吨、挤奶厅污水87.5万吨，年产有机肥15万吨，年产沼气1316.53万m3，年产沼液20.16万吨，挤奶厅污水处理后达到一级A排放标准《城镇污水处理厂污染物排放标准》(GB18918-2002)）、《农田灌溉水质标准》（GB5084-2005）。

该项目由山东 (略) 为监理单位，山东 (略) 和青岛汇君 (略) 组成联合体进行项目施工，其中山东 (略) 负责土建、钢结构、给排水、道路、厂区绿化等工作，青岛汇君 (略) 负责工艺设备、管道安装等工作。有机肥车间屋面板安装由山东 (略) 专业分包给宁夏衡 (略) 进行安装施工。

（三）事故发生单位安全管理情况

事故发生于五里坡生态养殖基地奶牛养殖粪污资源化利用项目有机肥车间钢结构工程施工期间，由宁夏衡 (略) 负责施工。 宁夏衡 (略) 项目主要负责人黄**，负责该项目钢结构专业分包工程全面工作，专职安全员侯**负责宁夏衡 (略) 作业现场安全管理。山东 (略) 专职安全员刘**，负责对项目分包单位施工现场安全管理。山东 (略) 总监理工程师马*，全面负责本项目的安全监理工作，山东 (略) 安全监理工程师李**，负责五里坡生态养殖基地奶牛养殖粪污资源化利用项目施工现场日常安全监理工作。

（四）死亡人员基本情况

死者：高*，男，33岁，家住**********，身份证号2110**************。工作岗位系宁夏衡 (略) 安装工。

（五）事故发生经过

2

024年6月24日16时22分，五里坡生态养殖基地奶牛养殖粪污资源化利用项目钢结构专业分包单位宁夏衡 (略) 对该项目有机肥车间钢结构屋面板进行施工作业，在有机肥车间轴线J到K交轴线8到9轴之间铺设保温岩棉的过程中，屋面板安装人员高*扛一捆岩棉卷由8轴往9轴行走时踩到采光板上，采光板部分铆接点脱落，导致高*从屋面距地面7.5m踩踏处掉落至车间地面。现场作业人员李**于16时25分拨打120急救电话将伤 (略) (略) 进行抢救，2024年6月25日20时18分，高*经抢救无效死亡。

事故现场示意图

（六）事故现场情况

事故发生地点位 (略) 利通区扁担沟镇五里坡奶牛生态养殖基地四期五里坡生态养殖基地奶牛养殖粪污资源化利用项目有机肥车间。事故现场坠落点屋面距地面7.5m，车间顶部采光板与彩钢板铆接处脱落。

事故现场照片

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

该事故造成1人死亡。参照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-86）关于“直接经济损失的统计范围”规定，截至目前，该起事故直接经济损失主要包括人身伤亡后所支出的费用、善后处理费用等（未包括事故罚款），无财产损失价值，共计造成直接经济损失约130万元人民币。

二、事故现场应急处置情况

（一）事故信息接报及响应情况

接到事故报告后利通区人民政府相关领导，利通区农业农村局、利通区应急管理局、 (略) 公安局利通区分局等单位负责人第一时间赶赴现场，全力做好应急处置和善后处理工作。 (略) 公安局利通区分局民警对相关人员进行了调查询问。

（二）事故现场应急处置情况

现场作业人员发现有人掉落及时采取救护措施，李**于16时25分拨打120急救电话，并于16时28分电话通知施工单位山东 (略) 负责人刘**到场，启动应急救援措施，期间与120急救人员沟通安排人员将高*护送到扁担沟路口迎接120急救车为抢救争取时间。下午16时57分120急救人员到达扁担沟红绿灯处并立即将伤 (略) (略) 进行抢救。

（三）善后情况

事故发生后，宁夏衡 (略) 申请扁担沟镇人民调解委员会调解，现双方当事人就死亡赔偿事宜达成调解意愿，宁夏衡 (略) 承担死者高*全部赔偿责任，赔偿款已全部付清，目前死者家属情绪稳定。

（四）事故应急处置评估

经查，事故发生后宁夏衡 (略) 现场作业人员能第一时间拨打120急救电话，因项 (略) 路途较远，能够与120急救人员沟通，主动将伤者送往扁担沟镇与120急救车汇合，为抢救争取时间。利通区人民政府、利通区农业农村局、利通区应急管理局、 (略) 公安局利通区分局等单位在接到事故报告后，及时组织人员对现场进行勘验，并指导开展善后处置等相关工作。经综合评估与事故原因分析，调查组认定，事故报告和现场救援处置及时、方法得当，善后工作有序处置，未导致其他的财产损失和人员伤亡，没有引起不良社会影响。

三、事故原因分析及性质

（一）直接原因分析

宁夏衡 (略) 安装工高袁安全意识淡薄，未在屋面作业过程全程佩戴全身式安全带和使用防坠生命线，未按规定行走在钢架横梁保护区域，致使作业过程中踩踏阳光板，造成高空坠落事故。其行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》及承包商施工安全管理及安全施工技术交底相关规定，是造成事故的直接原因。

（二）其他可能因素排除

通过对事故现场勘查、询问和企业相关资料分析，排除因病、投毒、人为故意破坏、突发灾害因素等影响，不存在相关施工单位交叉作业的情况。

（三）间接原因分析

1.宁夏衡 (略) 安全生产管理不到位。一是钢结构屋面高处作业专项施工方案未经总承包单位、监理单位审核，未设置临边防护及施工作业面，无专人进行管理，未确保操作规程和安全措施有效落实，未督促作业人员全程佩戴安全帽、安全绳等劳动防护用品；二是未落实特种作业人员持证上岗的规定，屋面作业人员陈**高处作业特种作业操作证逾期未复审，李**、胡**、任**、高*等4人均未取得高处作业特种作业操作证；三是未落实生产安全事故隐患排查治理制度，在该项目施工过程中，未对高处作业人员陈**、李**、胡**、任**、高*等5人进行资格审查，未检查发现并消除事故隐患。

2.山东 (略) 未能及时发现分包单位进行高处作业，未对有机肥车间屋面高处作业施工方案进行审查。

3.宁夏衡 (略) 五里坡生态养殖基地奶牛养殖粪污资源化利用项目主要负责人黄**未督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

4.宁夏衡 (略) 五里坡生态养殖基地奶牛养殖粪污资源化利用项目安全员侯**履行安全生产管理人员职责不力，一是未及时发现违反操作规程的行为；二是未及时排查宁夏衡 (略) 高处作业人员特种作业无证上岗的生产安全事故隐患，未及时上报给项目负责人，提出相关管理的建议。

5.山东 (略) 五里坡生态养殖基地奶牛养殖粪污资源化利用项目专职安全员刘**未对专业分包单位现场是否具备安全施工条件等进行审查和监督检查，监督检查责任落实不到位。

（四）事故性质

经过对事故原因的调查分析，认定该起事故是一起违反操作规程导致的一般高处坠落生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1.宁夏衡 (略) 存在对危险作业现场安全管理不到位^[1]，没有确保操作规程的遵守和安全措施的落实；对特种作业人员资格审查不到位^[2]；生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位^[3]，未检查发现并消除事故隐患。

2.山东 (略) 对专业分包单位宁夏衡 (略) 安全管理不到位，未对分包单位施工现场认真开展监督检查。

3.山东 (略) 未认真履行安全监理职责，对施工现场情况不掌握，未能及时发现分包单位进行高处作业，未对有机肥车间屋面高处作业施工方案进行审查^[4]。

4.吴忠汇 (略) 未督促承包单位和监理单位认真履行安全管理职责。

（二）有关监管部门

利通区农业农村局安全生产监管责任落实不到位，2024年以来对五里坡生态养殖基地奶牛养殖粪污资源化利用项目共进行安全检查2次，发现安全隐患6条，对发现问题未进行闭环，对主管在建项目日常监督管理不到位。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对有关责任单位的处理建议

1.宁夏衡 (略) 。未依法认真履行安全生产主体责任。一是在进行屋面危险作业时，未确保操作规程和安全措施有效落实，未设置临边防护及施工作业面，未督促作业人员全程佩戴安全帽、安全绳等劳动防护用品；二是特种作业人员未经专门的安全作业培训，取得相应资格，上岗作业；三是生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未检查发现并消除事故隐患，对事故的发生负有直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用 (略) 应急管理部 (略) 有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业；第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患之规定，建议由利通区应急管理局对其进行行政处罚。

2.山东 (略) 。对专业分包单位宁夏衡 (略) 安全管理不到位，未对分包单位施工现场认真开展监督检查，对事故的发生负有责任。建议由山东 (略) 对相关 (略) 规章制度追究相关责任，并将处理结果以书面形式报利通区农业农村局备案。 3.山东 (略) 未认真履行安全监理职责，未及时发现分包单位违规进行高处作业，未对有机肥车间屋面高处作业施工方案进行审查，对事故的发生负有监理责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第一款：工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准之规定， (略) 住房城乡建设局按照相关法律法规对其进行处理。

4.吴忠汇 (略) 。未督促承包单位和监理单位认真履行安全管理职责，对事故的发生负有责任。建议由吴忠汇 (略) 对相关 (略) 规章制度追究相关责任，并将处理结果以书面形式报利通区农业农村局备案。

5.利通区农业农村局。对主管在建项目安全生产监督管理不到位，建议由利通区农业农村局向利通区人民政府作出书面检查。

（二）对有关责任人员的处理建议

1.高*，宁夏衡 (略) 安装工。高袁违反安全操作规程，未在屋面作业过程全程佩戴全身式安全带和使用防坠生命线，未按规定行走在钢架横梁保护区域，致使作业过程中踩踏阳光板，造成高空坠落事故，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。

2.黄**，宁夏衡 (略) 五里坡生态养殖基地奶牛养殖粪污资源化利用项目主要负责人，负责宁夏衡 (略) 在五里坡生态养殖基地奶牛养殖粪污资源化利用项目钢结构分包工程全面工作，黄春雪未认真履行企业主要负责人安全生产职责，未督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患之规定，建议由利通区应急管理局对其进行行政处罚。

3.侯**，宁夏衡 (略) 五里坡生态养殖基地奶牛养殖粪污资源化利用项目安全员。负责宁夏衡 (略) 在五里坡生态养殖基地奶牛养殖粪污资源化利用项目钢结构分包工程安全管理工作，履行安全生产管理人员职责不力，未及时排查高处作业人员特种作业无证上岗的生产安全事故隐患，未及时上报给项目负责人，提出相关管理的建议；未及时制止和纠正违反操作规程的行为，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为之规定，建议由利通区应急管理局对其进行行政处罚。

4.刘**，山东 (略) 五里坡生态养殖基地奶牛养殖粪污资源化利用项目专职安全员，负责山东 (略) 在五里坡生态养殖基地奶牛养殖粪污资源化利用项目承包工程的安全监督检查工作，未对专业分包单位现场是否具备安全施工条件等进行审查和监督检查，监督检查责任落实不到位，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议之规定，建议由利通区应急管理局对其进行行政处罚。

六、事故主要教训

这起事故充分暴露出企业安全生产主体责任落实不到位，钢结构专业分包单位宁夏衡 (略) 对施工过程高风险作业识别不足，未在 (略) 和监理公司报备，未在危险作业前履行审批手续，未严格落实高风险作业过程控制，导致作业人员安全措施未落实就进行作业，主要负责人和安全管理人员未认真履行安全生产职责，安全隐患排查治理不彻底。承包单位山东 (略) 未对专业分包单位现场是否具备安全施工条件等进行审查和监督检查，监督检查责任落实不到位。行业部门“三个必须”责任落实不到位，未认真履行安全生产监管职责，日常安全检查没有做到制度化、经常化。各行业部门、企业要深刻汲取这次事故教训，进一步落实安全生产责任，细化安全防范措施，坚决杜绝此类事故再次发生。

七、事故整改和防范措施

针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严防类似事故的发生，提出以下防范措施和建议：

1.五里坡生态养殖基地奶牛养殖粪污资源化利用项目相关企业要深刻汲取事故惨痛教训，深刻反思，举一反三，认真整改安全管理方面存在的问题。切实加强建设项目安全风险管控和隐患排查整治，建立完善隐患排查治理机制和安全风险防控责任体系，落实各级安全管理职责，特别是要强化制度建设、人员配备、安全投入保障以及现场隐患的排查治理，及时发现、治理安全隐患。要加强安全生产责任制考核，切实落实岗位责任制和安全风险防控措施，不断提高员工的安全意识和防范能力，确保施工安全。要根据施工特点和实际情况，建立健全有关安全管理制度，编制安全技术方案，落实安全生产责任，特别是对有关安全技术方案的完整性、实用性和可操作性开展一次全面的检查，对不符合有关要求和不具有实际指导意义的要尽快进行修改完善；要加强施工现场的安全管理，加大事故隐患的排查治理力度，特别是对危险作业安全管理，有关单位要进一步建立健全危险作业审批制度，按规定对吊装、高处作业、动火作业、临时用电等危险作业严格进行审批，办理作业票，并派专门人员进行现场安全管理，确保操作规程和管理措施的落实，及时发现和纠正违章指挥和违章冒险作业的行为。

2.利通区农业农村局要认真吸取此次事故教训，切实履行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”三个必须的要求，以落实企业安全生产主体责任为主要抓手，强化安全生产准入、宣传教育、隐患排查治理、过程控制等方面的管理，在本行业内开展安全隐患大排查、大整治，将安全生产的各项要求和措施落实到操作层面，坚决杜绝此类事故的发生。

3.各乡镇、在建项目行业主管部门要有效管控危险作业安全风险。对建筑施工吊装、高处作业、动火作业、临时用电等危险作业开展一次全面安全隐患排查，不留死角、不留盲点。要严格把控危险作业审批流程，严肃查处无资质作业和人员未经教育培训直接上岗等违法行为。对发现的隐患问题要紧盯不放，以零容忍的态度依法打击安全生产违法违规行为，确保建筑行业安全生产形势稳定。

1^[?]《中华人民共和国安全生产法》第四十三条

^[2] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条

^[3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条

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3

4^[4] 《建设工程安全生产管理条例》第十四条第一款

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