白马山风电场工程“9·18”坍塌事故调查报告

**日11时许，我县旧州镇辖区内正在建设的白马山风电场工程发生1起坍塌事故，造成1人死亡，1人受伤。

事故发生后，县人民政府组织由县公安局、县发展改革局、县应急管理局、县人力资源社会保障局、县总工会、旧州镇人民政府等部门和单位组成的处置工作组赶赴事故现场开展事故应急处置工作。

9月22日， (略) 《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）的规定，灵山县人民政府成立了白马山风电场工程“9·18”坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。事故调查组邀请灵山县纪委监委派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘查、查阅资料、询问取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题，总结经验教训，提出了改进工作的意见建议。

经调查认定，白马山风电场工程“9·18”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故经过

**日，三门峡 (略) 安排6名工人和2台挖掘机在白马山风电场B04主路K0+920至K0+960处砌筑挡土墙，挖掘机负责石料和砂浆的铲运，工人负责在挡土墙墙顶砌筑石块。11时许，工人覃某好、覃某广所在的工作面发生坍塌，该两名工人随着坍塌的墙体顺着山势滚落三十余米。经现 (略) 抢救后，事故最终造成覃某好死亡，覃某广受伤。

挡土墙结构示意图

（二）事故应急救援评估情况

事故发生后，旧州镇党委政府、县公安、应急管理、发展改革、人力资源和社会保障、总工会等相关部门（单位）在事故处置中按照各自职责密切配合、协调联动、及时有效地处置，没有造成次生伤害和不良影响，事故应急处置较好。

（三）人员伤亡和直接经济损失

事故导致1人死亡，1人受伤。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的标准和规定，截止11月11日事故造成直接经济损失约122.78万元。

二、事故基本情况

（一）项目基本情况

白马山风电场工程位于我县西部的旧州镇、太平镇辖区，距离县城直线距离约40km，布置风机38台，装机容量200兆瓦。

风电场的土石方及交通附属工程由三门峡 (略) 负责施工，合同内容包括风机基础、吊装平台、箱变基础、场区道路及附属工程的土石方开挖、回填、浆砌石等。其中新建场内道路49.39km，改扩建道路8.1km。至**日，道路工程施工完毕，后续进行大件运输的道路整改和路面修整工作。

事故发生地点位于风电场B04主路K0+920至K0+960处，该处砌筑挡土墙，目的为拓宽该处道路。

（二）施工单位基本情况

三门峡 (略) 。拥有建筑工程施工总承包*级资质。 (略) 住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（豫）JZ安许证字[2011]*。

事故现场航拍图

（三）事故现场基本情况

示意图

发生事故的挡土墙位于白马山风电场B04主路K0+920至K0+960处，其俯视构型呈“L”型，长边长约20米，短边长约3米，墙高4.8米，墙顶宽度0.6米，墙背用水泥砂浆、石块

混合回填至与墙顶平齐。坍塌处豁口宽度约3米，坍塌从墙顶延伸至墙趾上方。墙背方向，边坡距离墙体约3米。

（四）事故当事人基本情况

覃某好（遇难者）、覃某广（伤者）均为广西上林县澄泰乡人，系三门峡 (略) 施工班组普工。砌筑挡土墙时负责在挡土墙墙顶砌筑石块。该两名工人**日进场工作，8月30日至9月1日期间接受三级安全教育培训，能查阅到相关的考核资料。

（五）有关部门和单位履行职责情况

1.灵山县发展改革局

**日、6月29日、7月6日，8月30日，县发展改革局工作人员曾多次陪同上级领导到白马山风电场开展调研、督导、安全检查等工作。

2.旧州镇人民政府

旧州镇人民政府工作人员于**日到白马山风电场施工路段开展检查，发现安全警示标志少、安全护栏缺失等问题，并出具责令整改指令书。8月21日开展复查，出具的复查意见书显示相关问题已完成整改。

三、事故原因

（一）事故直接原因

经调查认定，事故的直接原因是施工方在新砌的墙体强度尚未达到标准要求时过早回填墙背，墙背边坡未按《施工方案》进行“台阶型”处理，施工当地已长时间连续降雨，墙背土体吸水后产生的形变通过回填物传递给挡土墙，导致墙体局部失稳坍塌。具体分析如下：

1.经向气象部门查询，受2023年第11号台风“海葵”残涡影响，事故发生区域周边的旧州大岭村、旧州长安水库、太平镇南村、太平思明水库4个气象站点录得事故发生前10天内，累计降雨量分别为216.4毫米、149.8毫米、212.1毫米、160.1毫米，除9月15日之外，每天均有降雨。

2.通过询问了解和现场勘查，墙背边坡未进行台阶状处理，稳定性差；施工方在砌筑墙体的同时在墙背回填砂浆和石料，造成墙背与土体之间没有空隙，土体运动产生的作用力间接传导至挡土墙。

3.《施工方案》中规定墙背回填时所需的强度为75%，施工单位边砌墙边回填，新砌的墙体强度尚未达到要求。

（二）相关单位存在的主要问题

1.施工单位隐患排查工作不落实，隐患排查治理制度不健全。三门峡 (略) 未按照施工方案和法律规定在雨后对挡土墙墙身进行全面检查并排查沉降、变形等隐患；未按法律要求健全安全隐患排查治理制度，制定的《安全事故隐患排查治理管理制度》未明确从业人员对事故隐患排查、治理和防控的管理职责、未明确隐患排查治理的资金来源，不具可执行性。

2.施工单位人员配备不合格。三门峡 (略) 项目负责人未取得与其职务相对应的安全生产考核合格证书。项目负责人李某 (略) 住房城乡建设主管部门核发的安全生产考核合格证书（证书编号：豫建安C（2022）*），证书载明的人员类别为：专职安全生产管理人员，不具备担任项目负责人所需资质。

四、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

1.李某涛，白马山风电场工程土石方及交通附属工程项目负责人，未履行法定职责落实本单位安全生产隐患排查治理的相关规定，对事故负有领导责任，建议责成灵山县应急管理局依法给予其行政处罚。

2.李某洋，白马山风电场工程土石方及交通附属工程安全管理员，未履行法定职责按本单位的既定要求排查生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议责成灵山县应急管理局依法给予其行政处罚。

（二）对有关单位的处理建议

三门峡 (略) ，未按本单位既定方案组织施工，对隐患排查工作落实不到位，隐患排查治理制度不健全，项目人员配备不符合法定要求，对事故的发生负有责任。建议由灵山县应急管理局依法对该企业予以行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）三门峡 (略) 要严格落实企业安全生产主体责任。建立健全具有可执行性的隐患排查治理制度，主要负责人要严格履行法定职责，认真组织落实主体责任；按照法律法规的相关规定，为项目施工配备符合资质要求的管理人员。加强现场管理，按照技术规程和既定的施工方案组织开展施工。

（二）相关部门和单位要认真吸取事故教训，举一反三，认真履职尽责，做好安全生产工作。县发展改革局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作机制切实履行行业安全生产监管职责，督促相关企业落实安全生产主体责任，消除安全隐患，防范事故发生；旧州镇人民政府要加强对辖区内生产经营单位的监督检查，依法履行安全生产监督管理职责。

白马山风电场工程

“9·18”坍塌事故调查组

（此件删减发布）

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