临安昌化杭州临安灵啃炒货机械有限公司250Kwp屋顶分布式光伏发电项目“4?18”触电一般事故调查报告

**日16时20分许， (略) 临安区昌化镇唐昌街592号杭州临安 (略) 250Kwp屋顶分布式光伏发电项目在施工过程中发生一起触电事故，造成一人死亡，死者：尚某心，男，23岁， (略) 内黄县人，公民身份号码41**********97 。事故造成直接经济损失约159万元。

**日17时35分，临安区应急救援指挥中心接区卫健局、昌化镇人民政府报告后，区应急管理局、区公安分局等相关单位立即组织人员赶赴现场，在对现场进行初步勘察后， (略) 临安区人民政府授权委托，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）、《 (略) 生产安全事故报告和调查处理规定》（ (略) 人民政府令第310号）规定，4月25日成立了由区应急管理局、区公安分局、区总工会、区发改局及昌化镇人民政府组成的临安昌化杭州临安 (略) 250Kwp屋顶分布式光伏发电项目“4·18”触电一般事故调查组，并邀请区纪委监委、 (略) 参与。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘验，调查询问有关人员，查阅收集相关资料等，查明了事故发生的经过、直接原因和暴露的问题、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议和防范措施，现将事故调查情况报告如下。

一、事故性质

临安昌化杭州临安 (略) 250Kwp屋顶分布式光伏发电项目“4·18”触电一般事故是一起生产安全责任事故。

二、光伏项目情况

杭州临安 (略) 250Kwp屋顶分布式光伏发电项 (略) 临安区昌化镇唐昌街592号，由杭州临安 (略) 提供其约1600平方米钢结构屋顶作为光伏项目场地，锦 (略) 投资建设，利用太阳能板进行光伏发电，采用自发自用余电上网模式，预计年发电量25万度，固定投资97万元，项目拟于2024年4月开工，7月建成。

**日，杭州临安 (略) 与杭州锦 (略) 签订《分布式光伏发电项目合同能源管理协议》，协议约定以0.45元/度优惠电价作为屋顶租金。

**日，杭州锦 (略) 向临安区发改局备案，项目代码为2404-*-04-01-*。

**日，杭州锦 (略) (略) (略) (略) 昌化供电所提交分布式电源并网申请，并提供接入方案，昌化供电所受理并提供反馈确认单。

**日，杭州锦 (略) 与郎某某（个人）签订《杭州临安 (略) 250Kwp屋顶分布式光伏发电项目建设工程施工合同》附《项目现场施工安全合同》，合同约定由杭州锦 (略) 提供场地施工所需材料、设备等，由郎某某承揽安装业务，费用以0.11元/W结算。郎某某联系尚某彬安排人员进行施工，杭州锦 (略) 指派陈某某为该项目项目经理及安全管理人员。

三、相关单位情况

1.场地租赁单位：杭州临安 (略) ，法定代表人方永根，统一社会信用代码*MA28W7B01B， (略) （自然人投资或控股），注册资本**万元整，成立日期为**日，营业期限至长期，住所 (略) (略) 临安区昌化镇唐昌街592号，经营范围为一般项目：通用设备制造（不含特种设备制造）；农业机械制造；农业牧副渔业专业机械的制造；农林牧副渔专业机械的安装、维修；低温仓储（不含危险化学品等需许可审批的项目）。

2.光伏建设单位：杭州锦 (略) ，法定代表人金斌，总经理黄某（光伏项目负责人），统一社会信用代码*MA7M4PK4X1， (略) （自然人独资），注册资本*仟万元整，成立日期为**日，住所 (略) (略) 临安区锦城街道环西路188号1幢6楼6008-6009室，经营范围为一般项目：新兴能源技术研发；太阳能发电技术服务；太阳能热发电产品销售；光伏设备及元器件销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；充电桩销售；家具安装和维修服务；普通机械设备安装服务；机械电气设备销售；建筑用钢筋产品销售；电动汽车充电基础设施运营；储能技术服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：发电业务、输电业务、供（配）电业务；电气安装服务；建设工程施工；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。

四、事故有关情况

（一）事发经过

**日上午7时许，尚某彬组织尚某心、马某某、吴某某、张某等一行5人由临安出发前往昌化镇唐昌街592号杭州临安 (略) 屋顶进行光伏安装施工，8时许，到达施工屋面，几人分别进行光伏板支架固定工作，下午16时20分许，尚某心在屋顶10千伏高压线下方经过时，不慎被高压电击中。

（二）现场处置评估

事故发生后，现场施工人员立即开展施救，将伤者尚某心抬离，尚某彬对其进行心肺复苏，同时马某某拨打了120急救电话，张某前往路口引导120救援车辆，10余分钟后，120急救车辆到达事发现场，将伤者送往临安区 (略) 抢救，于当日17时52分宣布死亡。收到事故信息后，杭州锦 (略) 总经理 (略) ，企业成立应急小组，妥善安抚死者家属，并与死者家属签订赔偿协议。

（三）现场勘验情况

事故 (略) 临安区昌化镇唐昌街592号杭州临安 (略) 钢结构厂房屋顶，该厂房建筑面积1616.2平方米，长约70米，宽约24米，采用“人”字形彩钢瓦屋顶结构，最高处离地约7米。屋顶上方有高压线及弱电线横跨，线路整体呈西北—东南走向，高压线为10千伏昌犁V136线，触电点位于12-13#杆间导线，呈弧形，中间最低点距离屋顶1.7米，南侧高点距离屋顶4.5米，北侧高点距离屋顶2.2米，线径为120mm裸导线，屋顶西南角设置上下扶梯。屋顶东侧靠南屋面已铺设光伏板支架，部分支架已安装水槽，屋面西南侧空地遗留部分未安装支架。高压线最低处附近遗留手持式电钻两把，遮阳帽一顶，手套一副。

（四）信息上报情况

**日17时35分，临安区应急救援指挥中心接区卫健局、昌化镇人民政府报告事故情况，区应急管理局、区公安分局立即指派人员赶赴现场处置。

五、事故原因

经调查组分析，结合电力专家意见，导致这起事故的原因主要有以下几个方面：

（一）直接原因

尚某心作业时未注意高压线安全距离^[[1]]，在穿越高压线时，距离过近，导致触电。

（二）暴露出的问题

1.杭州锦 (略) 未建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施；未及时排查生产安全事故隐患，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；监督、教育从业人员按照规则佩戴、使用劳动防护用具不力；未制定光伏安装安全作业操作规程。

2.现场安全管理人员未能履职到位，现场管理缺位。

六、履职情况

1.临安区发改局，光伏项目开展以来，持续进行全生命周期管理，成立了临安区光伏建设联盟和光伏专家库，实行行业自律规范。实行备案告知、联盟组织并网前核查和工程验收，促进光伏建设质量提升。累计完成200余个光伏项目核查验收。不定期组织应急、消防、供电、属地镇街、联盟等单位，开展光伏质量安全抽查检查行动。

2. (略) (略) (略) ，光伏项目开展以来，公司严格执行国家及地方政府相关规定，根据分布式电源用户申请，认真审核用户资质、接入容量和消纳能力，并严格执行验收工作，对并网验收情况提出相应意见，执行过程依规合法、流程规范。

七、事故责任分析及对事故责任者的处理意见

（一）对责任单位的处理建议

杭州锦 (略) ，未建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施；未及时排查生产安全事故隐患，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；监督、教育从业人员按照规则佩戴、使用劳动防护用具不力，以上行为，公司对事故的发生负有管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定予以行政处罚。

（二）对责任人的处理建议

1.黄某，作为杭州锦 (略) 总经理，也是该光伏项目实施的实际负责人，未组织制定并实施屋顶光伏安装施工安全作业操作规程；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定予以行政处罚。

2.陈某某，作为杭州锦 (略) 项目经理兼安全管理人员，未能及时排查屋顶光伏安装施工现场存在的安全隐患，提出管理建议，及时消除事故隐患，对事故的发生负有管理责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。

八、事故防范措施建议

（一）杭州锦 (略) ，要认真对照安全生产法律、法规，建立、健全并落实全员安全生产责任制，组织制定并实施安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时消除事故隐患，针对光伏安装作业制定相应的安全操作规程，并督促员工严格执行，配发符合行业要求的劳动防护用具，督促员工依规使用，切实提高安全意识，严肃查处违规作业行为，杜绝安全生产事故的发生。

（二）行业主管部门及属地镇街，督促各在建光伏项目，要严格落实国家各项安全标准规范，认真、及时排查并消除现场安全隐患，确保隐患排查不留死角，根据业务相近的原则进行安全管理，时刻紧绷安全这根弦，对生命负责。

临安昌化杭州临安 (略) 250Kwp屋顶分布式

光伏发电项目“4·18”触电一般事故调查组

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